Prefacio

Este resumen ha sido elaborado por el equipo de la Fundación ALPE y es una recopilación del conocimiento científico y médico sobre acondroplasia en distintos niveles. También incluye nuestra perspectiva holística sobre los cuidados en la acondroplasia. Nuestra gratitud, por su inestimable ayuda en la revisión de este resumen, a la Dra. Karen Heath, el Dr. Morrys Kaisermann y la Dra. Belén Pimentel.

 

QUÉ ES LA ACONDROPLASIA

I. Introducción

En la revisión de 2015 del listado de alteraciones óseas debidas a modificaciones genéticas se han reconocido 436 diferentes displasias óseas (Bonafé L et al., 2015) y la cifra sigue creciendo. La acondroplasia es la más frecuente de estas displasias óseas. Está causada por una alteración genética que afecta a la placa de crecimiento óseo principalmente (Bouali H y Latrech H, 2015).

La acondroplasia se considera una enfermedad de muy baja frecuencia (del inglés rare). Las enfermedades raras son las que afectan a menos de 1 de cada 2000 personas de la población general. Hay más de 7000 enfermedades raras identificadas hasta la fecha y se cree que afectan a 30 millones de ciudadanos de la Unión Europea. En general, el ochenta por ciento de todas las enfermedades raras tiene un origen genético. A menudo son crónicas y conllevan riesgo de muerte (EURORDIS, 2016).

La modificación genética (mutación) que produce la acondroplasia aparece en alguna de las células progenitoras de forma espontánea en el 80% de los casos (de padres sin mutación). Es una mutación autosómica dominante con penetrancia esencialmente completa que heredan todas las células del embrión (Bouali H y Latrech H, 2015) (ver la siguiente sección para más información). La acondroplasia tiene lugar con una frecuencia similar en ambos sexos y en todos los grupos étnicos (Horton W et al., 2007) y afecta a aproximadamente a 250.000 personas en todo el mundo (Narayana J y Horton W, 2013). La prevalencia mundial es de aproximadamente 1 de cada 25.000 nacimientos vivos (Orphanet, 2017).

El término achondroplasia fue utilizado por primera vez por Jules Parrot en 1878 y en 1900 Pierre Marie describió las principales características clínicas en niños y adultos (Baujat G et al., 2008). Aunque la modificación genética causante de la acondroplasia se identificó en 1994, se ha encontrado evidencia arqueológica de la existencia de individuos con acondroplasia en el antiguo Egipto (2500 a.C.) y en las antiguas poblaciones americanas (300 a.C.) (Rodríguez C et al., 2012). El descubrimiento de esqueletos de individuos aparentemente condrodistróficos entre 7000 y 3000 a.C. en Inglaterra y en los Estados Unidos, revela que esta anomalía genética se remonta al menos al período neolítico (Ortega A y Hernández J, 2008).

La manifestación principal de la acondroplasia es una alteración de la formación del tejido óseo (osteogénesis u osificación) durante el desarrollo. Existen dos mecanismos de osificación, uno de ellos es la osificación desmal en la que se genera hueso directamente a partir de un tejido embrionario o mesénquima y es la que ocurre durante la formación de los huesos de la base y la cubierta del cráneo. Otro mecanismo es la osificación endocondral en la que se genera hueso por sustitución de un tejido más flexible y maleable que es el cartílago. Este mecanismo es el que se produce durante la formación de los huesos de la cara y los huesos largos (extremidades superiores e inferiores).

Las células que originan el cartílago se llaman condrocitos. Durante la osificación endocondral, se forma nuevo cartílago en los extremos de los huesos largos (placa de crecimiento epifisaria) y este cartílago se transforma en hueso gracias a la diferenciación de los condrocitos, que se transforman en células óseas llamadas osteoblastos y osteoclastos. Los condrocitos, localizados en la placa de crecimiento, son las células clave en el crecimiento del hueso largo. Se diferencian a través de fases proliferativas, pre-hipertróficas e hipertróficas a medida que el hueso crece (Figura 1, Alman B, 2015). Así, los condrocitos deben proliferar (dividirse en dos células y éstas en otras dos células y así sucesivamente) para generar más condrocitos algunos de los cuales dejarán de dividirse y se diferenciarán en células óseas durante el desarrollo del individuo.

En los condrocitos, la mutación que causa la acondroplasia hace que dejen de dividirse y se diferencien en células óseas por lo que se distorsiona el ritmo de producción de hueso durante el desarrollo dando lugar a la displasia ósea.

La alteración en el crecimiento longitudinal de los huesos de las extremidades inferiores (el fémur, la tibia y el peroné) impide la ganancia de altura respecto al crecimiento del tronco y provoca desproporción tronco-extremidades. La alteración en el crecimiento longitudinal de los huesos de las extremidades superiores (húmero, cúbito y radio) provoca desproporción tronco-extremidades. La alteración en el crecimiento de los huesos de la cara provoca rasgos faciales característicos de la acondroplasia.


 

 

Imagen 1. Diferenciación de los condrocitos en la placa de crecimiento, que produce el crecimiento longitudinal del hueso (Alman B, 2015).

 

II. Características clínicas de la acondroplasia

Las características clínicas y radiológicas de la acondroplasia son fácilmente identificables: talla baja desproporcionada con acortamiento rizomélico (parte superior) de brazos y piernas, cifosis toracolumbar (a temprana edad, antes de caminar) e hiperlordosis lumbosacra (al caminar) (Bouali H y Latrech H, 2015), cabeza grande (macrocefalia), frente prominente, puente nasal hundido, hipoplasia maxilar, disfunción del sistema respiratorio superior y estenosis del foramen magno (Shirley ED y Ain MC, 2009). Las manos y los dedos son cortos en forma de tridente desde muy pronto y presentan imposibilidad de unir totalmente los dígitos tercero y cuarto (Baujat G et al., 2008; Harris H, 2012).

Otros tejidos afectados son los músculos (hipotonía muscular) y los ligamentos (laxitud ligamentosa) (Unger S, Bonafé L, Gouze L, 2017). Se desconoce si esto es debido a la mutación en las células musculares y ligamentosas o es consecuencia de la displasia ósea o una mezcla de ambas.

 

Infancia (del nacimiento a los dos años)

Hay una mayor mortalidad neonatal por hidrocefalia y anomalía en la caja torácica de los neonatos.

Las manifestaciones displásicas principales de los niños con acondroplasia durante los 2 primeros años de vida son las siguientes:

 

Huesos del cráneo

Presentan cabeza grande (macrocefalia) y abombamiento frontal. La macrocefalia puede ser consecuencia de una presentar ventrículos cerebrales grandes (ventriculomegalia)y presencia de líquido en el cráneo (hidrocefalia externa benigna) (del Pino M et al., 2011; Zahl S et al., 2011). Hay un pequeño riesgo de hidrocefalia ventricular debida al aumento de la presión venosa intracraneal.

La zona media de la cara y sus estructuras internas se encuentran subdesarrolladas. Las vías respiratorias altas son estrechas, lo que puede causar apnea obstructiva del sueño, que pueden empeorar unas amígdalas y adenoides hipertrofiados. La caja torácica puede ser estrecha y oprimida, lo que reduce la capacidad pulmonar y también puede dar lugar a problemas respiratorios (Ottonello G et al., 2007)

Durante la primera infancia puede darse una compresión de la médula espinal a la altura del foramen magno (apertura en la base del cráneo, en el hueso occipital) que cause apnea central, retraso en el desarrollo y síntomas neurológicos como clonus, espasticidad muscular o disfunción de la vejiga neurogénica (incapacidad del esfínter urinario para aumentar o disminuir adecuadamente su presión en respuesta al aumento de la presión de la vejiga que usualmente indica una lesión en la parte media o superior de la médula espinal o en el cerebro) (Ireland P et al., 2014; Dorsher P y McIntosh P, 2012). La compresión de la médula espinal también se ha relacionado con casos de muerte súbita durante el primer año de vida. Estudios poblacionales apuntan a que este aumento del riesgo de muerte puede alcanzar hasta un 7,5% (Pauli R, 2012).

 

Espina dorsal

Los niños con acondroplasia suelen desarrollar durante los primeros meses de vida una cifosis toracolumbar (Misra S y Morgan W, 2003), un abultamiento de la columna vertebral consecuencia de la hipotonía muscular general y la macrocefalia (Ireland P et al., 2014). Sin embargo, en la mayoría de los niños esta deformidad se corregirá espontáneamente a medida que los músculos espinales se fortalezcan y aumente su fuerza.

 

Huesos largos

Al nacer los niños con acondroplasia tienen a menudo una talla normal (las tallas principales al nacimiento son 47.7 cm and 47.2 cm para varones y hembras, respectivamente).

Debido al acortamiento proximal de las extremidades, los niños con acondroplasia suelen tener abundantes pliegues cutáneos (Baujat G et al., 2008).

 

Otros tejidos

Presentan hipotonía muscular y laxitud ligamentosa.

 

Infancia (de 3 a 12 años)

Las manifestaciones displásicas principales de los niños con acondroplasia durante los 3 a 12 años de vida son las siguientes:

 

Huesos del cráneo

Los rasgos craneofaciales de los niños con acondroplasia son: estenosis de las vías respiratorias superiores; retraimiento de la barbilla (micrognatia); aumento de la parte inferior de la cara debido a un mayor ángulo mandibular que, a su vez, se debe a la osificación parcial de los huesos craneales (Zaffanello M et al., 2017). Estos rasgos también pueden conllevar mala oclusión dental y presión de la lengua. La hipoplasia de la parte media de la cara en combinación con la hipertrofia de las amígdalas y los adenoides puede provocar apnea obstructiva del sueño (Krakow D y Rimoin D, 2010). Es típico el hacinamiento dental debido al menor tamaño del maxilar y el hueso mandibular (Al-Saleem A y Al-Jobair A, 2010).

Es frecuente que sufran de otitis media recurrente, a menudo asociada con pérdida auditiva e hipertrofia de las amígdalas y adenoides (Wrigth M y Irving M, 2011).

 

Espina dorsal

Como ya se ha visto, hay un retraso a menudo en los hitos del desarrollo motor y de la adquisición del lenguaje. Cuando los niños empiezan a caminar, la cifosis toracolumbar generalmente se convierte en lordosis lumbar (Wright M y Irving M, 2011). La mayoría de los lactantes presentan hipotonía muscular generalizada, en general moderada, que parece ser la causa del retraso en el desarrollo de las habilidades motoras. Cuando no se trata, esta debilidad muscular, junto con la cabeza y el peso sobredimensionados, tienden a originar una hiperflexión de la columna vertebral que favorece el acuñamiento de la primera y segunda vértebras lumbares (ALPE, 2008). Cuando no se trata, puede desarrollarse una cifosis toracolumbar permanente o progresiva. También pueden presentarse una inclinación tibial y una estenosis espinal lumbar sintomática (Wright M y Irving M, 2011).

 

Huesos largos

Longitud reducida y con una progresión específica recogida en las tablas de crecimiento para población con acondroplasia.

Los niños con acondroplasia pueden presentar hiperlaxitud articulatoria y curvatura tibial (genu varum) (Krakow D y Rimoin D, 2010). Aproximadamente el 10% de los niños presentan una marcada curvatura tibial a la edad de cinco años y más del 40% de los adultos podrían presentar curvatura de tibias. El arqueamiento tibial se ha asociado con dolor recurrente en las piernas y molestias (Hunter AG el at., 1998).

Es habitual una limitación de la extensión de codo debido a una deformación convexa posterior del húmero distal. En los pacientes con dislocación asociada de la cabeza radial la pérdida de extensión es más grave (Haga N, 2004). Esto conlleva una limitación de funcionalidad que afecta actividades básicas diarias como la higiene personal.

 

Caderas

Tanto los niños como los adultos con acondroplasia presentan de forma uniforme contracturas de flexión de la cadera a las que se ha achacado la conocida lordosis lumbosacra y que pueden ser causa importante de dolor de espalda y fatiga muscular de la que informan los afectados de acondroplasia. Es típica la hiperlaxitud en las rodillas y los dedos de los niños con acondroplasia (Ireland P et al., 2014).

 

Otros tejidos

La obesidad también es un problema frecuente como consecuencia de que los niños con acondroplasia por lo general tienen actividades físicas más restringidas o patrones de alimentación no adecuados y pueden presentar un aumento del índice de masa corporal (IMC) o una mezcla de ambas. Por otra parte, en niños de estatura media, se observan distintos patrones de IMC durante el crecimiento y es posible predecir indicadores de la pubertad y el riesgo de obesidad adulta, pero la relevancia de estos patrones para la población de acondroplasia es desconocida (Hoover-Fong J et al., 2008). Se puede encontrar más información, así como las curvas de IMC para la acondroplasia, en la sección "Manejo clínico".

 

Otros síntomas

Presentan sudoración aumentada.

 

Adolescencia y edad adulta

Las manifestaciones displásicas principales en edad adulta con acondroplasia son las siguientes:

 

Huesos del cráneo

No se describen displasias específicas de los huesos del cráneo que aparezcan en la adolescencia ni en la edad adulta. Las manifestaciones observadas son consecuencia de la evolución de aquellas que aparecieron en la infancia.

 

Espina dorsal

La estenosis espinal lumbar inferior y déficits neurológicos concomitantes, como parestesias de los miembros inferiores, claudicación, clonus y disfunción vesical o intestinal, se vuelven más comunes en la edad adulta (Krakow D y Rimoin D, 2010).

 

Huesos largos

La estatura media en la edad adulta es de 131 ± 5,6 cm (hombres) y 124 ± 5,9 cm (mujeres) (Orphanet, 2017). Artritis como consecuencia del desalineamiento de miembros inferiores

 

Otros tejidos. Corazón

Se desconoce si las manifestaciones descritas son debidas al efecto de la mutación en las células del músculo cardiaco y del sistema vascular.

Hay una mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares en la acondroplasia en comparación con la población general. Se ha informado de una mortalidad superior en adultos con acondroplasia, mortalidad que se multiplica por diez en casos relacionados con enfermedades del corazón entre edades de 25 y 35 años. La esperanza de vida total parece ser de unos diez años menor en comparación con la población general (Pauli R, 2012).

 

Otros tejidos. Órganos reproductores

Se desconoce si las manifestaciones descritas son debidas al efecto de la mutación en las células de los órganos reproductores.

En cuanto a la fertilidad de las mujeres, hay ciertos problemas ginecológicos asociados a la acondroplasia, como infertilidad, menorragia, dismenorrea, masas uterinas benignas y menopausia precoz. Se han descrito problemas asociados con el embarazo y el parto, como preeclampsia, polihidramnios, riesgo respiratorio, prematurez y pérdida del feto.

Como consecuencia de la pelvis pequeña y contraída se requiere intervención por cesárea de sección inferior.

La anestesia general se prefiere a la anestesia regional debido a las anomalías espinales. Una mujer embarazada con acondroplasia se considera paciente de alto riesgo en términos de anestesia y resultado obstétrico, por lo que es importante ofrecer asesoramiento y diagnóstico prenatal (Ghumman S et al., 2005) (Orphanet, 2017).

 

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CAUSAS DE LA ACONDROPLASIA

La acondroplasia está originada por una modificación genética autosómica dominante en todas las células del embrión que se manifiesta principalmente como una disfunción del desarrollo del esqueleto (displasia ósea). Esta displasia está originada por una diferenciación acelerada de las maduración de los condrocitos y por tanto una conversión acelerada de cartílago en hueso.

La mutación aparece en alguna de las células progenitoras de forma espontánea (sin que haya mutaciones en los padres) en el 80% de los casos. La mutación se localiza en el cromosoma 4, en el locus (4p16.3) y consiste en el cambio de la Guanina (G) en posición 1138 por una Adenina (A) o por una Cisteína (C) en el 98 % de los casos que se han secuenciado hasta la fecha.

La transcripción del código genético (ADN) del locus 4p16.3 en el mensaje (ARN) y posterior traducción del mensaje, origina una proteína llamada Receptor del factor de fibroblastos 3 (FGFR3). La mutación en el código genético originará una proteína FGFR3 mutante (que tiene un cambio en el aminoácido 380 de su secuencia, glicina (Gly ó G) por arginina (Arg ó R) (Gly380Arg) ó (G380R) (Figura 2).

El FGFR3 es una proteína transmembranar celular de tipo receptor tirosina quinasa que se expresa en todos los tejidos del organismo durante la vida del individuo.

El FGFR3 se expresa en las membranas de los condrocitos y desempeña un papel importante en su función y por tanto en el desarrollo de los huesos largos (He L et al., 2010).

 

 

 

 

Imagen 2. . Estructura de la proteína FGFR3 que muestra las principales mutaciones en las displasias óseas. ACH = acondroplasia. HYP = hipocondroplasia, TD = displasia tanatafórica. SADDAN = acondroplasia severa con retraso en el desarrollo y acantosis nigricans. Ig = Bucle de inmunoglobulina. TKp / d = dominios de tirosina quinasa proximal y distal. TM = transmembrana. Créditos: Horton W et al., 2007

 

El FGFR3 transmite señales que regulan la proliferación, maduración y supervivencia de los condrocitos, las células responsables del crecimiento óseo, que se encuentran en las placas de crecimiento de los huesos en crecimiento.

Las señales transmitidas por el FGFR3 se denominan señalización de proteína quinasa activada por mitógeno (MAPK) (Figura 3).

El FGFR3 mutante en acondroplasia tiene una actividad aumentada de señalización MAPK , lo que origina parada en la proliferación de los condrocitos y diferenciación de los mismos en células óseas (Narayana J y Horton W, 2013).


 

 

Imagen 3. La vía de señalización del FGFR3 en los condrocitos. Créditos: Tratando la acondroplasia, 2012

 

En el 80% de los casos la acondroplasia se debe a una mutación espontánea en alguna de las células progenitoras de padres sin antecedentes de mutación, lo que se conoce también como mutación nueva o de novo (Faruki T et al., 2014). Las mutaciones de novo pueden asociarse con edad avanzada de los padres (superior a los 35 años de edad) debido a errores durante la gametogénesis (Natacci F et al., 2008). Para parejas que no tienen mutación y que han tenido un niño con acondroplasia, el riesgo de recurrencia es muy pequeño (<1%) pero no desdeñable. Esto se debe al riesgo de mosaicismo de línea germinal que tiene lugar cuando la mutación solo aparece en el lo aparece en cuando del esperma (Wright M and Irving M, 2011).

La transferencia de la mutación a los descendientes sigue la siguiente pauta: una persona con acondroplasia que planea tener hijos con una pareja que no tiene acondroplasia tiene una probabilidad del 50% de tener un niño con acondroplasia y una probabilidad del 50% de tener (Imagen 4).

Cuando ambos padres tienen acondroplasia la probabilidad de tener un niño sin acondroplasia es del 25%, de tener un niño con acondroplasia es del 50% y de tener un hijo que hereda la mutación genética de ambos padres (llamada acondroplasia severa homocigótica (SADDAN), una condición muy grave que es incompatible con la vida) (Pauli R, 2012), es del 25%.


 

 

Imagen 4. Esquema de herencia autosómica dominante. Créditos: Genetics Home reference, 2012

Bibliografia

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DIAGNÓSTICO

Los rasgos de la acondroplasia son muy distintivos, así que pueden identificarse fácilmente tanto clínicamente como radiológicamente (Baujat G et al., 2008). Aun así, es esencial confirmar el diagnóstico de acondroplasia mediante pruebas genéticas para distinguirla de otras displasias óseas, planificar intervenciones preventivas y/o terapéuticas y ofrecer consejo genético. Las pruebas genéticas permiten el diagnóstico prenatal de la acondroplasia en familias de alto riesgo a las 11-13 semanas de gestación (Nahar R et al., 2009).

 

I. Diagnóstico prenatal (in utero)

Una ecografía prenatal a finales del segundo trimestre o tercer trimestre puede hacer sospechar de la presencia de la acondroplasia porque se hace más evidente la desproporción en el crecimiento de los miembros (Chitty L et al., 2011). Otros rasgos prenatales son una metáfisis amplia, estrechamiento de la distancia interpedicular de las vértebras lumbares inferiores y una pelvis anormal con pequeñas alas ilíacas cuadradas y una estrecha muesca sacrosciática. Pueden ser visibles ya otras características como puente nasal bajo, mandíbula frontal con tamaño normal de cabeza y circunferencia abdominal. Sin embargo, es frecuente un diagnóstico erróneo por el uso de ultrasonido 2D. Varios informes de series de casos han calculado una tasa de diagnóstico preciso entre el 30% y el 70% (Yang PY et al., 2012). La tomografía computerizada helicoidal tridimensional (3D HCT scan) después de 30 semanas de gestación puede mostrar estas características específicas de la displasia de acondroplasia (Baujat G et al., 2008). Sin embargo, este tipo de prueba de imagen no se realiza protocolariamente (Yang PY et al., 2012).

La acondroplasia también se puede diagnosticar durante el embarazo mediante diagnóstico prenatal no invasivo analizando el ADN fetal libre de células (cffDNA) que circula en la sangre materna. La muestra de sangre materna se analiza mediante secuenciación genética, lo que ofrece un enfoque preciso y flexible a las mutaciones de novo y las paternalmente heredadas (Chitty L et al., 2015). Los resultados positivos se confirman con una segunda prueba, invasiva, una muestra de vellosidades coriónicas o amniocentesis.

 

II. Diagnóstico postnatal (tras el nacimiento)

El diagnóstico se alcanza por la presencia de rasgos clínicos típicos, tales como mandíbula frontal, puente nasal deprimido, ojos profundos y pliegues cutáneos. Esto debe ser complementado con radiografías de cráneo, columna, cadera, huesos largos y manos, que ayudarán a identificar el acortamiento rizomélico de huesos, las falanges proximales en forma de bala y las vértebras; también por diagnóstico molecular (Jagadeesh S et al., 2015). En la actualidad, las displasias óseas se examinan utilizando secuenciación de próxima generación. En el caso de acondroplasia, por ser conocido el locus en el que se produce la mutación, se secuencia específicamente en ese locus una zona restringida y se analiza si existe el cambio de la Guanina (G) 1138 por Adenina (A) o por Cisteína (C) , que originará el cambio p.Gly380Arg en la proteína FGFR3. Si éstos son negativos, pero la sospecha de acondroplasia basada en motivos clínicos y radiológicos es alta, se puede realizar un análisis completo de la secuencia del gen FGFR3 (Pauli R, 2012).

 

III. Diagnóstico diferencial

Aunque hay 436 displasias (Bonafé L et al., 2015), la mayoría son sumamente infrecuentes y en principio todas tienen rasgos clínicos y radiológicos que permiten distinguirlas bien de la acondroplasia. Las condiciones que pueden ser confundidas con la acondroplasia son las siguientes:

Hypocondroplasia: A veces es muy difícil diferenciarla. De hecho, hay algún solapamiento entre los fenotipos clínicos y radiológicos de estas dos condiciones.

Displasia tanatafórica: Se trata de una forma letal que se detecta durante las primeras fases del segundo trimestre de embarazo.

Pseudoacondroplasia: una displasia ósea clínica y genéticamente diferenciada. Las personas con pseudoacondroplasia tienen rasgos corporales y proporciones similares a la acondroplasia, pero rasgos faciales y tamaño de la cabeza normales.

—Otras displasias metafisarias.

(Pauli R, 2012).


 

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MANEJO CLÍNICO

El manejo de la acondroplasia hoy en día consiste fundamentalmente en la prevención y tratamiento de complicaciones, aunque, debido a la falta de estudios clínicos controlados prospectivos, no hay un consenso respecto al tipo y frecuencia de la monitorización que debe efectuarse durante la vida del individuo (Unger S, Bonafé L, Gouze E, 2017). Dada la amplia variedad de condiciones clínicas y problemas médicos que pueden acompañar a esta displasia ósea, la asistencia sanitaria de la acondroplasia debe tener idealmente un enfoque a largo plazo y contemplar visitas con especialistas pertinentes en los campos de fisiología respiratoria, neurología pediátrica, neurofisiología, neurocirugía, neuroradiología y cirugía ortopédica (van Dijk JM et al., 2007). Debe prestarse atención preventiva para identificar a los niños en alto riesgo para ayudar a prevenir complicaciones graves (Trotter T y Hall J, 2005).

Al evaluar el crecimiento y desarrollo de un niño con acondroplasia, es importante que se utilicen comparaciones apropiadas. Como se ha mencionado anteriormente, los niños con acondroplasia pueden tener hitos de desarrollo propios y su progreso debe evaluarse acordemente con ellos (Wright M y Irving M, 2011).

Actualmente existen estudios que han elaborado curvas de crecimiento específicas para población con acondroplasia. Estos estudios son:

Fundación ALPE ha elaborado infografías basadas en el seguimiento clínico de la acondroplasia propuesto por Trotter T y Hall J, 2005, y revisadas por nuestro equipo médico, con el propósito de facilitar el acceso a este protocolo. Ahora nos centraremos en la vigilancia sanitaria específica y control de los pacientes con acondroplasia por edades.

 

Lactantes

I. Crecimiento

Se recomienda hacer un seguimiento de las medidas de crecimiento y perímetro cefálico utilizando curvas de crecimiento específicas para acondroplasia. La circunferencia frontal occipital (OFC) es fisiológicamente mayor en la acondroplasia y debe ser monitorizada regularmente (mensualmente durante el primer año de vida) para detectar cualquier aceleración inusual como posible signo de hidrocefalia. El perímetro cefálico (Imágenes 5 y 6), la altura (Imágenes 7 y 8) y las referencias de peso para los niños con acondroplasia también pueden ayudar a la valoración del crecimiento ya la calidad de la asistencia sanitaria.


 

 

Imagen 5. Gráficas de perímetro cefálico por edad para la acondroplasia con percentiles 3º, 10º, 25º, 50º, 75º, 90º y 97º para niños de 0 a 6 años (del Pino M et al., 2011). Gráficas para imprimir aquí

 

 

Imagen 6. Gráficas de perímetro cefálico por edad para la acondroplasia con percentiles 3º, 10º, 25º, 50º, 75º, 90º y 97º para niñas de 0 a 6 años (del Pino M et al., 2011). Gráficas para imprimir aquí

 

Imagen 7. Gráficas de altura para niños con acondroplasia en comparación con gráficas estándar normales (Horton W et al., 1978)

 

Imagen 8. Gráficas de altura para niñas con acondroplasia en comparación con gráficas estándar normales (Horton W et al., 1978)

 

II. Complicaciones neurológicas

Una valoración neurológica cuidadosa debería basarse en estudios de imagen como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (MRI), los potenciales evocados somatosensoriales (SEP) y la polisomnografía (PSN), también conocida como estudio del sueño (McKusick V y O'Neill M, 2016) .

Los potenciales evocados somatosensoriales (SEPs) son un importante método no invasivo que proporciona información sobre el funcionamiento de la vía sensitiva del sistema nervioso central, ayuda a localizar posibles lesiones y ofrece una guía pronóstica (Fornarino S et al., 2016).

En los casos de un rápido aumento en el tamaño de la cabeza o de los síntomas asociados con el aumento de la presión craneal, como la irritabilidad o una fontanela abultada, el niño debe ser evaluado rápidamente por un neurólogo pediátrico o neurocirujano, como la hidrocefalia puede estar desarrollando, lo que lleva a la necesidad de una derivación ventricular (Ireland P et al., 2014). En los casos de estenosis severa del foramen magnum, se recomienda la reparación quirúrgica (McKusick V y O'Neill M, 2016).

El riesgo de muerte inesperada del lactante debida a una mielopatía cervical alta secundaria a un habitual foramen magno reducido puede disminuirse mediante valoración e intervención adecuadas (Trotter T y Hall J, 2005).

Para los recién nacidos no diagnosticados en el período neonatal, deben prepararse una neuroimagen y una polisomnografía para el diagnóstico (Trotter T y Hall J, 2005).

 

III. Complicaciones de otorrinolaringología

Los niños con acondroplasia tienen con frecuencia problemas respiratorios, sobre todo durante el sueño, a causa de las características craneofaciales que pueden producir ronquidos y síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). El 28% de los pacientes con SAOS tienen estenosis del foramen magnum, lo que apunta a una relación entre hidrocefalia y problemas respiratorios durante el sueño (Zaffanello M et al., 2017). Resonancia magnética y SEP son las principales herramientas para evaluar la necesidad de neurocirugía y sobre mielopatía, respectivamente, mientras que el estudio del sueño permite identificar a los niños con SAOS valorar su gravedad (Zaffanello M et al., 2017). El tratamiento de la apnea obstructiva del sueño puede incluir adenotonsilectomía y/o presión positiva continua en las vías respiratorias (Orphanet, 2017).

Pueden presentarse infecciones de oído y otitis media serosa recurrente que lleguen a causar problemas auditivos. Se necesitan, por tanto, controles auditivos regulares. Hay que hacer evaluaciones audiométricas y timpanométricas entre los 8 y 12 meses de edad y luego cada 6 o 12 meses durante los años preescolares (Cassidy S y Allanson J, 2011). Se puede utilizar terapia miofuncional orofacial (TFM) para esta complicación. La TFM es un recurso para corregir trastornos de respiración, deglución y masticación, normalizar el espacio de la circulación libre de aire, ayudar a estabilizar la mordida y eliminar los hábitos orales nocivos como el empuje de la lengua y la succión del pulgar (AOMT, 2017).

 

IV. Habilidades motoras

La mayoría de los lactantes presentan hipotonía muscular generalizada, normalmente moderada, que parece ser la causa del retraso en el desarrollo de las habilidades motoras. Como hemos visto anteriormente, en la sección "Qué es la acondroplasia. Infancia", si no se trata, la cifosis toracolumbar puede requerir tratamiento ortótico más tarde (ALPE, 2008). La terapia física se puede iniciar tan pronto como sea posible, desde los primeros meses de vida, para tratar la debilidad muscular y la hipotonía. Es una estrategia preventiva importante contra el retraso motor y las limitaciones (ALPE, 2008). Para más información sobre el desarrollo de la habilidad motora en la acondroplasia, ver la Imagen 13 en la sección "Cómo afecta la acondroplasia una vida".

Hay que evitar que los bebés y los niños pequeños se sienten sin apoyo para minimizar el riesgo de desarrollar cifosis toracolumbar permanente (Orphanet, 2017). La fisioterapia puede ser útil para que el niño mejore la postura correcta y las habilidades motoras antes de que se logre caminar libremente (Unger S, Bonafé L, Gouze E, 2017). La fisioterapia también mejora la psicomotricidad fina: coordinación manual, estimulación de la percepción táctil, así como el aumento de la fuerza muscular de la mano. Además, se puede aplicar en el nivel de la columna cervical para mejorar el fortalecimiento muscular y el control de la cabeza. Por otra parte, puede contribuir a lograr un mejor control del tronco antes de que el niño pueda mantener la posición sentada y también permite corregir la posición de pie y caminar (ALPE, 2008).

La fisioterapia también permite descubrir formas de ahorrar energía en los movimientos y optimizar así las tareas de la vida diaria (Richardson N, 2016). En la obra escrita por González A et al., 2010 para ALPE, los autores presentan ejercicios específicos para bebés y niños con acondroplasia.

La terapia acuática ayuda a mejorar la movilidad, máxime en estos niños con un perímetro cefálico mayor (ver imágenes 5 y 6) (Barreal C, 2010).

 

V. Nutrición

Al nacer, los niños con acondroplasia tienen un peso semejante al de los recién nacidos de talla media. La menor área corporal en que se puede distribuir una masa corporal mayor significa en adelante que cualquier pequeño aumento de peso puede tener un mayor impacto en la vida, como empeoramiento de la apnea obstructiva del sueño o de enfermedad cardiovascular más tarde en la vida (Hoover-Fong J et al., 2008).

En cuanto a esto, es importante trabajar en buenos hábitos de nutrición desde una edad temprana. Garde L, 2008, desarrolló un documento con información sobre consejos de alimentación para niños con acondroplasia de 0 a 24 meses de edad. Una dieta bien equilibrada puede contribuir a una mejor calidad de vida en la edad adulta y evitar muchos problemas de salud relacionados con malos hábitos alimenticios.

ALPE también ha creado una serie de infografías para el control de la salud de los niños con acondroplasia. Nos hemos basado en Trotter T y Hall J, 2005, el informe clínico de Supervisión de Salud para Niños con Acondroplasia que ha sido una de las principales directrices para los médicos y cuidadores desde su publicación. La infografía tiene la intención de facilitar el acceso a la información de la línea primaria y las evaluaciones asesoradas.

Infografía de manejo clínico de ALPE – 1 mes a 1 año

 

Infancia

La mayoría de los niños con acondroplasia alcanzan todos los hitos definidos en el desarrollo y no tienen impedimentos neurológicos o intelectuales. El acceso a fisioterapia, terapia ocupacional y terapeutas del habla con experiencia en acondroplasia puede mejorar significativamente el ritmo de adquisición de autonomía (Unger S, Bonafé L, Gouze E, 2017).

También es importante mencionar que una sudoración mayor de lo normal es común en niños con acondroplasia y no es indicativa de problemas médicos graves (Trotter T y Hall J, 2005).

Es también importante tener en cuenta que las actividades físicas que puedan suponer un riesgo de lesión en la unión craneocervical deben ser evitadas (Orphanet, 2017). Como deportes de contacto, pero no otros, porque se recomienda actividad física y deportes.

 

I. Complicaciones otorrinolargingológicas

En caso de problemas de lenguaje o de habla, así como con problemas de deglución, el niño debe ser valorado por un especialista en otorrinolaringología y logopeda. Se deben realizar exámenes regulares del oído y pruebas auditivas (Collins W y Choi S, 2007).

Debido a la hipoplasia típica de la parte media de la cara ya otras anomalías craneales, no es raro el inicio de síntomas respiratorios causados por obstrucción de las vías aéreas superiores, hipertrofia adenoamigdaliana y otitis media, que pueden venir acompañados de pérdida auditiva y retraso en el habla (Collins W y Choi S, 2007). La otitis media en la acondroplasia se produce probablemente debido a la orientación y el tamaño de la trompa de Eustaquio (tubo de ventilación en el oído medio), el deterioro del flujo de aire nasal y las anormalidades del hueso temporal. Los osículos del oído medio (malleus, incus y grapas, Imagen 9) sufren osificación endocondral, que son peores en la acondroplasia (Jung J et al., 2013). Estos osículos pueden fusionarse con las estructuras óseas circundantes. Otras anomalías son la formación de trabéculas densas y gruesas sin islas de cartílago en los huesos endocondral y perióstio. En el oído interno pueden darse anomalías asociadas como cóclea deformada y tabiques intracocleares espesados (Bluestone C, 2013).


 

 

Imagen 9. Anatomía del oído. Créditos: MedicineNet.inc, 2014

 

Debido a las otitis medias recurrentes, algunos niños pueden requerir un procedimiento quirúrgico simple llamado miringotomía, que consiste en la inserción de tubos de ventilación. Este tipo de implante se realiza en niños con acondroplasia en una proporción mayor que en la población pediátrica normal (Williams J et al., 2006).

La pérdida auditiva en la acondroplasia es sobre todo una pérdida auditiva conductiva, pero también se observan pérdida auditiva neurosensorial y pérdida auditiva mixta. La pérdida auditiva neurosensorial puede esperarse en la acondroplasia debido a las secuelas de otitis medias frecuentes/persistentes o anomalías cocleares. La tasa exacta de pérdida auditiva no ha sido evaluada, ni tampoco es la principal causa de pérdida auditiva en la acondroplasia (Jung J et al., 2013). En casos de discapacidad auditiva, el niño necesitará rehabilitación auditiva y la logoterapia puede ser útil (Trotter T y Hall J, 2005).

La hipoplasia de la parte media de la cara, una de las características de la acondroplasia, también se refleja en el desarrollo anormal del maxilar y del paladar, que es inusualmente alto y estrecho, y produce maloclusión dental. Por lo tanto, puede ser necesario tratamiento ortodóncico para asegurar una oclusión dental normal (Al-Saleem A y Al-Jobair A, 2010). Estas anormalidades en la cavidad oral pueden causar ciertos problemas alimenticios tales como dificultades para controlar la deglución que requieren evaluación y tratamiento (Ireland P et al., 2014).

Para ayudar a la deglución se puede aplicar la terapia miofuncional orofacial (TMF), que también puede mejorar los resultados de ortodoncia, quirúrgicos y dentales. Esta terapia también puede ser beneficiosa cuando surgen problemas auditivos (AOMT, 2017). La ayuda en el desarrollo de habilidades motoras orales, así como el entrenamiento del lenguaje con logopedia pueden ser útiles en algunos niños con retraso en el desarrollo del habla y el lenguaje (Trotter T y Hall J, 2005).

El enfoque holístico de la acondroplasia de ALPE tiene en cuenta la logopedia y la terapia miofuncional orofacial como recursos importantes para los niños con acondroplasia.

 

II. Ortopedia

Debido a las diversas anomalías esqueléticas presentes en los niños con acondroplasia, el seguimiento ortopédico es esencial. Evitar el uso de andadores, saltadores o mochilas portabebés (Trotter T y Hall J, 2005). La posible cifosis debe desaparecer según el niño comienza a soportar peso al caminar. A nivel espinal, el seguimiento debe incluir la evaluación de la cifosis toracolumbar.

Las deformidades angulares de las extremidades inferiores son un problema clínico frecuente. Como se observa en la Imagen 10, la deformidad de genu varo y las desalineaciones son frecuentes en pacientes con acondroplasia debido a que las fíbulas (hueso más delgado y externo de la pierna) crecen más rápido que las tibias (hueso más grueso e interno de la pierna) (Kaissi AA et al., 2013).


 

 

Imagen 10. Desarrollo del genu varo en acondroplasia. Créditos Lee ST et al., 2007

 

En los casos que presentan una deformidad severa, estéticamente difícil de sobrellevar o clínicamente sintomática suele indicarse tratamiento quirúrgico para re-alinear las extremidades inferiores. Generalmente puede lograrse el realineamiento quirúrgico mediante corrección gradual utilizando dispositivos de fijación externos (Kaissi AA et al., 2013). La cirugía voluntaria de alargamiento de extremidades llevada a cabo para aumentar la altura final se abordará en la sección "Tratamientos potenciales para la acondroplasia".

III. Nutrición

Los niños con acondroplasia tienen un cuerpo menor en el que distribuir una mayor masa corporal y pequeñas subidas de peso pueden potencialmente empeorar sus habilidades motoras, causar o empeorar la apnea obstructiva del sueño o contribuir a la enfermedad cardiovascular más tarde en la vida (Hoover-Fong J et al., 2008). Como la obesidad es también un factor de riesgo adicional para las deformidades ortopédicas (Unger S, Bonafé L, Gouze E, 2017), es importante controlar el peso desde la infancia (Hoover-Fong J et al., 2008). Debe haber un asesoramiento nutricional desde muy pronto para ayudar a reducir los efectos posteriores del exceso de peso en la vida adulta (Ireland P et al., 2014). Una medida simple y práctica podría ser adoptar porciones de comida más pequeñas (Garde L, 2009).

El índice de masa corporal (IMC) pediátrico para curvas de edad para niños con acondroplasia (Imágenes 11 y 12) puede utilizarse en la atención clínica diaria como una herramienta de monitorización para identificar a los niños que se encuentran en los extremos de la distribución de masa corporal de la población, y llevar a cabo, por tanto, valoraciones físicas y nutricionales e intervenciones más cuidadosas (Hoover-Fong J et al., 2017).


 

Imagen 11. Comparación media de altura por edad en varones entre las curvas originales (Horton W et al., 1978) y las nuevas Créditos: Hoover-Fong J et al., 2017

 

Imagen 12. Comparación media de altura por edad en hembras entre las curvas originales (Horton W et al., 1978) y las nuevas. Créditos: Hoover-Fong J et al., 2017

 

Infografía de manejo clínico de ALPE – 1 a 5 años

Infografía de manejo clínico de ALPE – 5 a 13 años

 

Edad adulta

Debería llevarse a cabo un seguimiento apropiado para los adultos jóvenes con acondroplasia que abandonan el ámbito de los servicios pediátricos (Wright M y Irving M, 2011).

La laxitud articular es frecuente en las rodillas y hombros y se manifiesta como hiperextensión progresiva de las rodillas y dislocación crónica inferior del hombro (Malcolm T et al., 2015)

 

I. Complicaciones musculares y neurológicas

Los adultos con acondroplasia pueden tener estenosis espinal lumbar, que se manifiesta por parestesias de los miembros inferiores, claudicación, clonus y disfunción vesical o intestinal. Un cirujano espinal debe valorar con regularidad, cada tres o cinco años en adultos, los signos de estenosis espinal (Wright M y Irving M, 2011; Karol L, 2012).

Las resonancias magnéticas y/o TC de la columna vertebral son esenciales para evaluar el grado de compresión y también se pueden realizar pruebas neurofisiológicas de la conducción nerviosa en la médula espinal. También debe valorarse en funcionamiento de la vejiga a través de pruebas urodinámicas (Karol L, 2012). Es fundamental que se aborden pronto los signos de la compresión espinal, ya que, sin la cirugía de descompresión adecuada, la estenosis espinal podría progresar a paraplejia y otras complicaciones neurológicas, hipertensión y problemas ortopédicos, con significativa morbilidad asociada (Krakow D y Rimoin D, 2010).

Frecuentemente la compresión del nervio espinal se localiza entre la primera y la cuarta vértebra lumbar (L1-L4), pero también puede estar presente en las vértebras torácicas. La laminectomía es la cirugía de descompresión de la columna vertebral en la que se extrae una porción del hueso vertebral, lo que alivia el problema en muchos casos (Carlisle ES et al., 2012).

 

II. Embarazo

Debido a una morfología pélvica anormal y una longitud cervical alta, las mujeres con acondroplasia tienen embarazos de alto riesgo. Una evaluación ecográfica temprana puede mostrar una longitud cervical inusualmente larga, derivada de la anatomía anormal de la pelvis. Es necesaria cesárea de rutina debido a la previsible distocia (progreso anormalmente lento en el trabajo de parto), es decir, un desajuste entre el tamaño de la cabeza fetal y el tamaño de la pelvis materna que produce un “fallo en el progreso del trabajo del parto” debido a razones mecánicas (Maharaj D, 2010).

Las variaciones anatómicas y los consecuentes efectos sobre los sistemas orgánicos y el manejo de las vías respiratorias pueden suponer grandes problemas en la anestesia en pacientes con acondroplasia. En este sentido, es esencial una preparación cuidadosa y la comunicación del plan anestésico al equipo quirúrgico en el manejo perioperatorio (Spiegel J y Hellman M, 2015).


 

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CÓMO AFECTA LA ACONDROPLASIA A UNA VIDA

La acondroplasia puede incidir de forma directa en la limitación o restricción de actividad, por ejemplo dificultando la comunicación, el autocuidado y la movilidad con respecto a las barreras arquitectónicas como el acceso a inodoros, mostradores, cajeros automáticos o transporte público (Unger S, Bonafé L, Gouze E, 2017). Estas barreras varían según la edad.

Lactantes

Durante los primeros meses tras el diagnóstico en un recién nacido o un niño pequeño, los padres a menudo experimentan ansiedad extrema por los efectos a largo plazo para su hijo, además de albergar preocupaciones sobre el riesgo de complicaciones inmediatas (Wright M e Irving M, 2011).

En la edad preescolar, los bebés tienen un perfil específico de secuencias de desarrollo físico en la adquisición de habilidades motoras gruesas que difiere del desarrollo típico, pero es relativamente consistente dentro del grupo (Imagen 13 - Trotter T y Hall J, 2005; Ireland P et al., 2014). Aproximadamente el 50% de los lactantes se sentará por sí mismo a los 9 meses y un poco más del 50% caminará a los 18 meses (Imagen13 - Trotter T y Hall J, 2005; Wright M y Irving M, 2011).


 

Imagen 13. Parámetros de control del desarrollo en acondroplasia. La escala de las barras muestra el porcentaje de niños acondroplásicos que pasan el ítem; el triángulo negro sobre la barra muestra la edad a la que el 90% de los niños normales pasan el mismo ítem. Créditos: Trotter T y Hall J, 2005

 

Los padres de niños con acondroplasia deben contar con apoyo psicológico orientado a su aceptación de la condición y creación de vínculos afectivos apropiados (Unger S, Bonafé L, Gouze E, 2017). Los grupos y organizaciones de apoyo como la Fundación ALPE pueden ser útiles para que los pacientes y las familias compartan experiencias y refuercen recursos individuales positivos. ALPE ha contribuido mucho para el empoderamiento social de familias y personas con acondroplasia, a través de reuniones familiares y creando vínculos a través de medios sociales.

 

Infancia

El niño y la familia requieren un seguimiento lo más pronto posible por un equipo de intervención temprana, formado por profesionales con experiencia específica en cómo la discapacidad afecta la vida cotidiana, la salud y el desarrollo. El apoyo y el seguimiento deberían tener lugar en varios ámbitos: médico, educativo, psicológico y social (OMS, 2011).

Contracturas de las articulaciones e hipermovilidad son factores que contribuyen al retraso en la adquisición de habilidades independientes de autocuidado (Ireland P et al., 2014). Además, el acortamiento de la extremidad superior y la extensión limitada del codo con la consecuente reducción de la extensión de los brazos es probable que impida que los niños alcancen la parte superior de la cabeza para cepillarse el cabello, ajustar la ropa para vestirse en la parte superior del cuerpo y completar la higiene perianal al bañarse e ir al baño y puedan, por tanto, requerir de asistencia. Enseñarles cómo y con que ayudarse. En el ámbito del autocuidado los niños deben tener acceso a los servicios de fisioterapia o terapia ocupacional antes de la escuela primaria con el fin de maximizar la independencia en las habilidades de transferencia y la movilidad a larga distancia. Para encontrar nuevas estrategias de habilidades, los terapeutas también pueden colaborar en la adaptación apropiada de las instalaciones escolares, en la indicación de accesorios o en el análisis de tareas y resolución de problemas (Unger S et al., 2011). De todos modos, los niños muestran un aumento significativo en el funcionamiento general y en la mayoría de los dominios de habilidades funcionales individuales entre las edades de 3 y 5 años (Ireland P et al., 2011).

Otra preocupación habitual en los niños con acondroplasia es la intolerancia al ejercicio o la fatiga inducida por el ejercicio en comparación con la población general. Esto puede influir en un número de áreas de participación, incluyendo el desempeño de autocuidado y actividades recreativas. Los niños presentan una fuerza muscular reducida en casi todos los grupos musculares, lo que puede ser causado por una disminución de la masa muscular, o de la respiración o del ritmo cardiaco, una coordinación neuromuscular reducida y una bio-mecánica alterada. Sin embargo, el ejercicio físico es muy importante para fortalecer los músculos (Ireland P et al., 2011).

 

I. Escuela

Los niños con acondroplasia se escolarizaran en las escuelas ordinarias. Éstas valoraran sus necesidades específicas atendiendo a la individualidad de cada uno. Una de las misiones fundamentales de la escuela es crear una comunidad educativa acogedora, colaboradora y estimulante en la que cada persona sea aceptada y valorada en todas sus capacidades y potencialidades como fundamento primordial para el éxito escolar y personal de todo el alumnado (Consejo de ministros, 2006,2015).

La progresiva participación de la familia en la comunidad escolar es un proceso que se basa en la confianza y que se fortalece en la medida en que las familias van comprobando que su participación mejora la inclusión de sus hijos e hijas. Es muy importante resaltar el papel las asociaciones y/o entidades.

Unger S, Bonafé L, Gouze E, 2017 nos hablan de la importancia de ofrecer orientación educativa a los padres de niños con acondroplasia.

Los desafíos de los niños en la escuela incluyen supresión de barreras o adaptaciones especificas, auto cuidado, educación y desempeño (Wright M y Irving M, 2011). En este caso, tanto en infantil como al comenzar la escuela primaria, son importantes algunas adaptaciones teniendo siempre en cuenta el principio de normalización, “todos iguales, todos diferentes”, para adecuarlas a las necesidades del niño (Trotter T y Hall J, 2005).

ALPE ha recogido una serie de adaptaciones para niños en preescolar y primaria como orientaciones para la escuela primaria, adaptación de silla o carpeta accesible.

Es muy importante tener en cuenta que, al realizar adaptaciones generales en la escuela, éstas deben ser generalizadas y normalizadas, de manera que sean utilizables por todos los niños y no solo por el niño con acondroplasia (APROSUBA, 2010).

También es importante preparar al niño para las preguntas y curiosidad de otros niños. Hay que asegurarse de los niños con acondroplasia saben explicar por qué son diferentes y cómo pedir ayuda de forma apropiada (Trotter T y Hall J, 2005). En este sentido, ALPE dispone de una carta modelo para el equipo educativo de la escuela y de una carta modelo para los padres de los compañeros.

 

II. Aspecto psicosociales y culturales

Los niños han de tener la posibilidad de ser valorados psicológicamente y deben contar con apoyo (Orphanet, 2017). Incluso en edades tempranas, la mayoría de los niños son conscientes de que son diferentes de sus amigos de la misma edad. Algunos pueden requerir un apoyo psicológico más continuo a medida que crecen (Yeo M y Sawyer S, 2005). La adolescencia es una etapa muy importante en este sentido (Unger S, Bonafé L, Gouze E, 2017).

Los niños con acondroplasia deben ser tratados de manera adecuada a su edad y de la misma manera que sus compañeros evitando la sobreprotección (Yeo M y Sawyer S, 2005).

No obstante, la autoestima de la mayoría de los niños con acondroplasia no se ve afectada, aunque tienden a vivir experiencias desagradables relacionadas con la baja estatura. Muestran una mayor capacidad de superar retos en comparación con los niños de talla media (Nishimura N y Hanaki K, 2014).

La pubertad también es una época en la que contar con el apoyo de otros niños y jóvenes con acondroplasia puede ser especialmente útil (Wright M y Irving M, 2011).

La actitud de los niños hacia las limitaciones y la discapacidad puede variar según el entorno cultural. La baja estatura causada por la acondroplasia se percibe de manera diferente en países mediterráneos como Italia y España y en con países como Estados Unidos, Canadá, Reino Unido o Australia. Mientras que en Italia y España los niños con acondroplasia se someten frecuentemente al proceso de alargamiento quirúrgico de extremidades, en los otros países mencionados la gente tiende a considerar su altura natural como un aspecto primario del desarrollo psicológico y la construcción de la identidad (Cortinovis I et al., 2011).

Los padres de niños con acondroplasia suelen preocuparse, a largo plazo, por la talla final adulta, las posibilidades laborales y la esperanza de vida (Wright M y Irving M, 2011),(Fernández S, 2008)

 

Edad adulta

Un porcentaje importante de adultos experimenta grandes limitaciones físicas y dolor que afectan su calidad de vida. Es posible que la aparición de problemas médicos relacionados con la edad como la estenosis espinal y el dolor en las piernas pueda ser emporada por esfuerzos físicos relacionados con la desproporción tronco-extremidades, como subir escaleras (Ireland P et al., 2011). Algunos adultos con acondroplasia pueden necesitar rehabilitación o fisioterapia de forma individual o diseñada individualmente (Swedish Information Center for Rare Diseases, 2013).

Los adultos con acondroplasia se interesan sobre todo por sus carreras, por la estabilidad económica y por disfrutar de sus hogares, familias y amigos. En un estudio realizado por Cortinovis I et al., 2011, los adultos informan de experiencias difíciles y retos que favorecen el desarrollo de una creatividad positiva y una voluntad de empoderamiento. A pesar de ello, y dependiendo de factores socioculturales, su condición de acondroplásicos merma con frecuencia sus oportunidades laborales o las relaciones sociales en el trabajo (Ireland P et al., 2011).

La apariencia física particular de la acondroplasia supone que los afectados se encuentren con barreras que pueden afectar su calidad de vida. Una de las más importantes restricciones en dicha calidad de vida es la percepción social devaluada y el estigma asociado a la talla baja, aún presente en nuestras sociedades (Fernández S, 2009). De todos modos, las personas con acondroplasia tratan de llevar vidas normales, aun enfrentándose a circunstancias especiales (Cortinovis I et al., 2011).

POSIBLES TRATAMIENTOS PARA LA ACONDROPLASIA

Hoy en día no hay cura o tratamiento farmacológico para la acondroplasia. El tratamiento actual de la acondroplasia está enfocado al alivio de los síntomas y prevención de las complicaciones (Unger S, Bonafé L, Gouze E, 2017). Sin embargo, existen fármacos en desarrollo con el objetivo específico de mejorar el crecimiento óseo y disminuir la tasa de complicaciones observadas en la acondroplasia (Ireland P et al., 2014).

 

El principal objetivo de los tratamientos farmacológicos para acondroplasia es reducir la señalización del FGFR3 mutante. Se han seguido diferentes estrategias, como el bloqueo de la activación del receptor, la inhibición de la actividad FGFR3 tirosina quinasa, la aceleración de la degradación del receptor mutante activo hasta señales para antagonizar intracelularmente la activación del receptor. Estas estrategias se basan en la comprensión de los fenómenos moleculares relevantes que producen esta displasia ósea (Narayana J y Horton W, 2013).

 

I. Técnicas no invasivas. Medicinas en desarrollo

Vosoritide es el nombre comercial del principio activo, BMN-111, que es un derivado del péptido C-natriurético (CNP), desarrollado por BioMarin Pharmaceutical. Este CNP antagoniza la vía de señalización intracelular MAPK activada por el FGFR3. Tras haber superado las fases de desarrollo del medicamento y la fase preclínica, actualmente se encuentra en fase 3, de investigación clínica. El estudio se está haciendo en niños con acondroplasia entre 5 y 14 años de edad (Narayana J y Horton W, 2013).

Otro ejemplo de las terapias potenciales en desarrollo para la acondroplasia es el TA-46 de Therachon, una empresa de biotecnología. TA-46 es una forma soluble de FGFR3 humano (sFGFR3), que actúa como una trampa para FGFs, los factores que se unen al FGFR3 e impiden su activación (García S et al., 2013). Este compuesto se encuentra actualmente en fase preclínica de investigación y empezará la fase 1 del ensayo clínico al final de 2017.

La empresa Ascendis Pharma ha presentado recientemente un nuevo enfoque, a través de su innovadora tecnología TransCon, con el TransCon CNP para la acondroplasia. Esta tecnología combina los beneficios de un profármaco y una tecnología de liberación sostenida. Un profármaco es una forma enmascarada de un fármaco activo, en este caso CNP, que es capaz de aumentar la eficacia del CNP y a la vez disminuir la toxicidad asociada al disminuir la frecuencia de administración. El CNP de Ascendis Pharma se encuentra actualmente en fase preclínica de investigación (Beyond Achondroplasia, 2017).

También está bajo evaluación la meclozina (también conocido por meclizina), un medicamento de venta libre para el mareo por movimiento. En estudios realizados por Matsushita M et al., 2015, la meclizina inhibió la señalización elevada de FGFR3 en los condrocitos, lo que sugiere la utilidad clínica potencial de este fármaco.

Otro enfoque proviene de Ribomic, una compañía japonesa de biotecnología que trabaja con aptámeros para terapias innovadoras. Ribomic tiene varios aptámeros, entre los que está el RBM 007, bajo investigación para 5 condiciones, una de ellas la acondroplasia, que está a punto de entrar en fase preclínica de investigación (Beyond Achondroplasia, 2016).

 

II. Tratamientos no invasivos. Hormona de crecimiento recombinante (rhGH)

La hormona recombinante del crecimiento humano (rhGH) no está aprobada para tratar la talla baja de la acondroplasia (ACH). Algunos estudios sugirieron mejoría del crecimiento en niños con acondroplasia durante el tratamiento a corto plazo con rhGH, pero no hay suficientes datos disponibles tanto sobre los efectos sobre la estatura de los adultos como sobre los cambios en las proporciones corporales (Micolli M et al., 2016).

 

III. Tratamientos invasivos. Elongación de extremidades

La osteogénesis por distracción es una técnica quirúrgica consistente en una osteotomía controlada (corte recto en el hueso) seguida de una distracción gradual y controlada (separación) de los dos extremos óseos utilizando un tramo mecánico de las superficies óseas vascularizadas para estimular el crecimiento de hueso nuevo (Figura 14). Esta técnica implica varias fases temporales para completar el proceso (Lamm B et al., 2015).

Esta técnica se ha utilizado con éxito para aumentar la longitud de las extremidades en la acondroplasia (Krakow D y Rimoin D, 2010) (Chilbule S et al., 2016). El alargamiento de las extremidades se ha realizado sobre todo en preadolescentes y adolescentes, cuando el niño puede dar su consentimiento, pero el resultado final del proceso varía entre los pacientes y el cambio en la imagen corporal es limitado (Chilbule S et al., 2016; Krakow D y Rimoin D, 2010).


 

 

Imagen 14. Descripción de la técnica de distracción osteogénica. (A)Tibia a elongar. (B) Aplicación del fijador externo en el extreme distal proximal. (C) Osteomía tibial y fibular. (D) Fase de distracción. Obsérvese la formación ósea en el hueco de distracción. (E) Fase de consolidación. Créditos: Makhdom A et al., 2014

 

El patrón rizomélico de la acondroplasia se presta favorablemente al alargamiento de las extremidades para mejorar la proporcionalidad corporal. Los pacientes con acondroplasia normalmente tienen estructuras articulares normales, por lo que la altura ganada en el alargamiento de las extremidades puede mejorar la función y el aspecto. Además, debido a la mayor laxitud del ligamento y de las articulaciones, la longitud del músculo excede la longitud ósea antes del alargamiento, lo que facilita el proceso de alargamiento (Donaldson J, Aftab S, Bradish C, 2015).

La técnica de Ilizarov con fijación externa fue la mejor opción para alargar las extremidades durante muchos años. Más reciente es el uso del clavo intramedular ajustable, que elimina la necesidad de un fijador externo. Los marcos de fijación externos traen consigo frecuentes infecciones del sitio clavo y otras complicaciones (Fragomen A y Rozbruch, 2007).

Frecuentemente se lleva a cabo el alargamiento bilateral de las extremidades inferiores, en que ambas piernas son quirúrgicamente intervenidas al mismo tiempo, ya que mejora la calidad de vida (QOL) en pacientes seleccionados (Park KW et al., 2015). Aquí es posible ver un caso del Dr. Dror Paley, cirujano ortopédico altamente reconocido en el alargamiento extremidades en acondroplasia.

Sea cual sea la técnica, el alargamiento de extremidades se lleva a cabo durante un período de al menos de 2 años que incluye cirugía, recuperación y período de rehabilitación (Krakow D y Rimoin D, 2010) y que puede conllevar complicaciones tales como infecciones del sitio del clavo, regeneración ósea débil, consolidación retardada, unión en el punto regenerado, contractura articular, deformidad articular, subluxación, daño del cartílago articular, rigidez y riesgo neurológico y vascular (Chilbule S et al., 2016).


 

Bibliografia

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Chilbule SK, Dutt V, Madhuri V. Limb lengthening in achondroplasia. Indian J Orthop 2016;50:397-405.

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Lamm B, Knight J, Kelley S. A Closer Look At The Potential Of Bone Lengthening Distraction Osteogenesis. Podiatry today.2015;28(5). (http://www.podiatrytoday.com/closer-look-potential-bone-lengthening-distraction-osteogenesis)

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Ireland P, McGill J, Zankl A, Ware R, Pacey V, Ault J. Savarirayan R, Sillence D, Thompson E, Townshend S, Johnston L. Functional performance in young Australian children with achondroplasia. Developmental medicine and child neurology 2011;53 (10):944-950.

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